As fraturas do úmero proximal (ombro) são freqüentes e contribuem com 4 a 5% de todas as fraturas do corpo humano. Ocorrem mais freqüentemente em pacientes de mais idade, depois que o osso esponjoso do colo do úmero é enfraquecido pela osteoporose, mas são vistas em pacientes de todas as idades.
Nos pacientes mais jovens são causadas por trauma de alta energia. Nos pacientes de mais idade, a fratura muitas vezes resulta de uma queda de pouca importância e geralmente tem um mínimo deslocamento entre os fragmentos.
As fraturas mais graves e as fraturas-luxações (fraturas associadas com perda da congruência entre as superfícies articulares) geralmente são vistas em pacientes ativos de meia-idade. Algumas destas lesões podem ser extremamente incapacitantes e seu tratamento exige habilidade cirúrgica e bons critérios de julgamento.
O úmero proximal possui quatro segmentos anatômicos que podem ser fraturados: o tubérculo maior, o tubérculo menor , a superfície articular e a diáfise do úmero. Todas as fraturas do úmero proximal são derivadas do acometimento desses quatro fragmentos.
Fig 1 – Segmentos da fratura do Úmero proximal.
a- Tubérculo maior
b- Tubérculo menor
c- Colo anatômico (superfície articular)
d- Diáfise
Em 80% das fraturas umerais, nenhum dos quatro segmentos principal está significativamente deslocado e os fragmentos são mantidos juntos pelas fixações dos tendões do manguito rotador, pela cápsula articular e pelo periósteo intacto. Estas lesões são passíveis de tratamento simples por exercícios funcionais precoces e todas podem, independentes do número de linhas de fratura, ser consideradas em conjunto como fraturas com deslocamento mínimo, por causa da semelhança em seu tratamento e prognóstico.
Em 15 a 20% das fraturas do úmero proximal, um ou mais dos segmentos principais estão deslocados. Estas fraturas deslocadas estão associadas a lesões das partes moles características. Muitas vezes são instáveis, podem não ser redutíveis por métodos fechados e estar associadas à distorção do mecanismo rotador ou até perda da circulação da cabeça (segmento articular). A patologia e o tratamento de cada lesão são considerados individualmente na classificação em quatro segmentos.
Classificação em quatro segmentos.
O algoritmo de tratamento dessas fraturas é baseado na sua classificação (existem algumas) que nos levam a determinar o seu tratamento.
A classificação original de quatro segmentos descrita em 1970 por Neer foi simplificada e modificada em 1975. A chave para a compreensão deste sistema de quatro segmentos é reconhecê-la como um conceito, e não como uma classificação numérica. Novamente, nada há para memorizar, mas é essencial a avaliação radiográfica inicial exata.
Fig 2 – Classificação de Neer.
DIAGNÓSTICO DE FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL “SINAIS FÍSICOS”
como o ombro está bem coberto pelas partes moles e muitas vezes as luxações são mínimas, os primeiros sinais geralmente se limitam à dor. O diagnóstico depende de estudos radiográficos, que devem ser feitos em qualquer paciente com dor contínua no ombro, subseqüente a uma lesão. Dentro de alguns dias, aparece uma equimose, que pode estender-se da parede torácica ao cotovelo, o que sugere fortemente o diagnóstico.
A luxação é a perda da relação normal entre as superfícies articulares. As fraturas-luxações são mais difíceis de reconhecer clinicamente que as luxações simples, porque, embora o contorno do ombro possa estar achatado, a solução de continuidade do osso permite que a diáfise caia em alinhamento normal e não apresente as limitações características de movimento.
Isto é especialmente verdade para as fraturas – luxações posteriores e, estatisticamente, mais de 50% destas passam despercebidas no exame inicial. A incidência axilar verdadeira obtida na posição supina em Velpeau, ou incidência axilar é o método mais confiável para estabelecer o diagnóstico de uma luxação posterior.
Esta Incidência deve ser sempre obtida em se suspeitando da lesão por outras radiografias ou pelos achados físicos. Os sinais físicos de luxação posterior incluem coracóide proeminente, perda da rotação externa e abdução; proeminência da cabeça posteriormente e alteração do eixo do braço, de modo que esteja direcionado posteriormente.
No entanto, nas fraturas-luxações, estes sinais são menos aparentes que nas luxações posteriores sem fratura. Lesões associadas do nervo axilar e do plexo braquial não são raras e os vasos axilares ocasionalmente podem se lacerar. As condições destas estruturas devem ser documentadas antes e depois de se instituir o tratamento.
Separação mínima ( Fraturas Neer I ou Em uma parte)
Este importante grupo constitui aproximadamente 80% das fraturas umerais superiores. Nenhum segmento esta significativamente separado (menos que 1,0 cm ou que 45 graus). Estas lesões bem poderiam ser chamadas “fraturas em uma parte”.
Os fragmentos geralmente são mantidos juntos pelo manguito rotador e periósteos intactos e move-se como uma só peça quando a diáfise umeral é rodada. Isto permite exercícios funcionais precoces, à medida que ocorre a recuperação e aparece o calo nas radiografias.
Fig 3 – Fratura sem desvio úmero proximal.
Separação em duas partes
Nas separações em duas partes, como somente um segmento está deslocado, geralmente não é possível efetuar e manter a redução por métodos fechados. Há exceções a esta generalização, contudo, e cada lesão merece discussão individual. O objetivo do tratamento cirúrgico é estabilizar a fratura para se iniciar uma movimentação precoce da articulação, para minimizar a perda do movimento.
Fig 4 – Fratura em duas partes (Fratura do colo anatômico).
Separação em três partes
Os dois tipos de separações em três partes mostram as forças musculares envolvidas. Está presente uma fratura não impactada do colo cirúrgico, associada a separação e retração de uma das tuberosidades.
A outra tuberosidade permanece presa ao segmento articular e o roda, de modo a abrir um defeito no manguito rotador. A distorção anatômica é muito maior que a das fraturas em duas partes, devido às forças opostas sobre as fixações musculares.
Estas fraturas não podem ser reduzidas por métodos fechados. No entanto, como o segmento articular retém fixações de partes moles, geralmente tem suficiente irrigação sanguínea para sobreviver depois de ser cuidadosamente realizada uma redução aberta e fixação interna (Por exemplo: placa e parafusos).
Fig 5 – Fratura em três partes do úmero proximal.
Fraturas em quatro partes
As fraturas em quatro partes compreende a separação com mais de 01 cm ou angulação de mais de 45 graus entre os fragmentos envolvidos; esses fragmentos são: tubérculo maior, tubérculo menor colo anatômico (superfície articular ) e a diáfise do úmero. São fraturas graves que tem o pior prognóstico vascular entre as fraturas do ombro principalmente as que têm um desvio significativo.
A freqüência de osteonecrose, isto é, a falta de suprimento sanguíneo para a cabeça umeral é por volta de 45% em alguns estudos, isso pode acarretar dor e uma perda de função importante. A maioria dessas fraturas requer tratamento cirúrgico, exceto em alguns casos selecionados judiciosamente.
O tratamento clássico empregado é a substituição do úmero proximal por uma prótese metálica, contudo, devido aos resultados reservados desta técnica em termos de função e dor, há uma tendência em se preferir a osteossíntese (fixação com placa e parafusos, por exemplo), contudo, para atingir bons resultados é necessária uma avaliação criteriosa e experiência do cirurgião.
Fig 6 – Fratura em quatro partes do úmero proximal.
